|
Ведение непосредственного
послеоперационного периода после ампутации конечностей является
исключительной прерогативой хирурга, комплекса специалистов ЛФК и физиотерапии
лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в котором пациенту была
произведена ампутация. Ведение послеоперационной раны, применение
физиологически выгодного положения культи в гипсовой повязке, медикаментозное
обеспечение, физиотерапия, возможность и необходимость лечебной физкультуры в
этот период – компетенция специалистов ЛПУ, так как задачей врачей в этот
период является оптимальное заживление культи.
Лишь после снятия операционных швов пациент, как правило, переводится под
контроль амбулаторной службы, в рамках которой решается вопрос о дальнейшей
реабилитации.
Типичной ошибкой является необоснованное отсрочивание начала протезирования.
Существование неких временных «правил» (старт протезированию через месяц, два
месяца, полгода и т.д. после ампутации) без каких либо оснований ухудшает
реабилитационный прогноз. Никакие из этих догматизированных сроков не
являются и не могут быть определяющими для начала протезирования. Каждый
пациент индивидуален (общесоматическое состояние, возникшие при заживлении
культи проблемы и т.д.). Показанием для специальной подготовки и начала
протезирования являются два условия:
1. Полное заживление культи;
2. Общее соматическое состояние пациента, позволяющее начать протезирование.
Чем раньше пациент встает на протез(ы), тем меньше утрачиваются динамические
навыки, тем мощнее реабилитационный потенциал и оптимизирована адаптация к
протезам.
После ампутации возникают патофизиологические, морфологические и клинические
изменения во всех тканях культи: остеопороз костей голени и бедра, не
испытывающих привычной нагрузки; инфильтрация и отечность мягких тканей
культи, келоидный спаянный с подлежащими тканями послеоперационный рубец
культи, сгибательная установка культи в коленном суставе.
Борьба с остеопорозом костей – вертикализация, то есть постановка на протез.
Для устранения инфильтративных изменений и отечности мягких тканей,
формирования рубца предлагается ношение компрессионного чехла на культю или
эластичное бинтование культи, а также массаж. Традиционно на конце культи
присутствует келоидный послеоперационный рубец, как правило, спаянный с
подлежащими тканями, иногда с опилом кости. Рубец будет формироваться
(приобретать свои окончательные качества – эластичность, подвижность,
безболезненность) в течение одного года после ампутации. Важно в этот срок
принять необходимые меры для формирования его положительных характеристик.
Для борьбы со сгибательной установкой в коленном суставе применяется
специальная ЛФК культи.
Итак, элементы подготовки к протезированию:
1. массаж рубца культи;
2. дозированная компрессия культи (ношение силиконового или текстильного
компрессионного чехла, эластичное бинтование культи);
3. специальная ЛФК культи.
1. Массаж рубца культи
производится 3-4 раза в день, продолжительность сеанса 5-7 минут. Методика:
а. «Поглаживание» - легкими гладящими движениями ладоней «продвинуть» лимфу
(жидкость) со всей поверхности культи в направление от нижнего (дистального)
отдела культи к верхнему (проксимальному) в район расположения лимфатических
узлов подколенной ямки – в два захода общей продолжительностью 7-10 секунд;
б. «Растирание» - ладошкой осторожно растереть область рубца на торце культи
до легкого потепления тканей – продолжительностью около 10 секунд;
- повторить «Поглаживание»;
в. «Разминание» - пальцами рук осторожно разминать рубец, стараясь освободить
его от сращения с глубжележащими тканями. Приемы разминания – импровизация
пациентом. После каждого приема разминания (в среднем по 30 секунд каждый)
обязательно «Поглаживание».
Общая продолжительность разминания порядка 5 минут.
В финале повторить «Растирание».
Еще раз «Поглаживание»;
г. «Вибрация» - расслабляющее легкое похлопывание, покачивание мягких тканей
в области нижнего отдела культи. По продолжительности 5-10 секунд.
В завершении - «Поглаживание».
Попытки формирования рубца спустя год после ампутации, как правило,
безрезультативны.
2. Дозированная компрессия культи
Дозированная компрессия уменьшает отечность, снижает инфильтративные
изменения мягких тканей. Способствует развитию адаптационной компрессионной
атрофии культи, позволит снизить вероятность быстрого «похудания» культи в
первичном протезе. В редких случаях могут определяться противопоказания к
дозированной компрессии культи (выраженные нарушения артериального
кровообращения, тяжелые формы сахарного диабета, некомпенсированная сердечная
недостаточность и т.д.). Решение о возможности применения компрессии, как
вида подготовки к протезированию, принимает врач ЛПУ или врач
ортопед-протезист. Уровень компрессии (практически – размер чехла) должен
подбирать протезист.
а. Ношение силиконового чехла
2 действия:
- умеренное равномерное компрессионное воздействие на мягкие ткани культи;
- силикон, контактируя с келоидным рубцом торца (а также рубцами других
участков) культи, способствует его формированию, делая эластичным и менее
болезненным. Применению силиконового чехла препятствует выраженная
булавовидная форма нижней части культи и, иногда, резко коническая форма
торцевой части культи, обусловленная выстоянием костного опила.
Перед применением чехла желательно проведение аллергического теста с образцом
материала.
б. Ношение текстильного компрессионного чехла
одно действие - умеренное равномерное компрессионное
воздействие на мягкие ткани культи.
в. Эластичное бинтование культи
одно действие - НЕравномерно распределенное
компрессионное воздействие на мягкие ткани культи.
Недостатки эластичного бинтования: необходимость индивидуального подбора
нужной степени сжатия культи бинтом и последующее осуществление постоянного
контроля чувствительности культи. Запрет на применение методики во время сна
пациента. Необходимость периодического контроля эффективности компрессии
протезистом и соблюдения правил бинтования пациентом.
Эластичное бинтование применяется в случае невозможности использования, по
каким либо причинам силиконового или текстильного компрессионного чехла
(выраженная булавовидная форма культи, возможная аллергическая реакция на
силикон, финансовые причины, и т.д.).
Эластичный тканевой бинт продается в аптеках (на практике, чаще всего,
используется для компрессии варикозных вен на ногах).
Технику бинтования покажет протезист. Повязка накладывается по смешанным
принципам «возвращающейся» и «колосовидной» медицинских повязок, но с
оттяжкой мягких тканей культи в направлении вниз.
В ходе подготовки к протезированию пациенту будет назначен один из трех
перечисленных способов компрессии. Лучше всего – силиконовый чехол, но в
случае выраженной «булавовидности» нижнего отдела культи будет применено
сначала эластичное бинтование культи, а затем ношение силиконового чехла.
Условием для применения любого из трех перечисленных видов дозированной
компрессии является полное заживление послеоперационного рубца и
сопутствующих повреждений культи. Присутствие на культе малейших повреждений
кожи, незаживших ранок – противопоказание для использования компрессии в виду
того, что компрессия культи хоть и не приводит к снижению магистрального
кровотока, но, тем ни менее, снижает приток крови к тканям, следовательно,
замедляет заживление ран. В случае использования силиконового чехла возникает
второй момент – обильное потоотделение культи внутри чехла будет раздражать
незажившие ранки, что недопустимо.
Продолжительность: ношение силиконового или текстильного компрессионного
чехла осуществляется до момента постановки пациента на протез и может, при
необходимости, по указанию протезиста продолжаться в ходе пользования
протезом в период пробной его носки.
Продолжительность применения эластичного бинтования определяется протезистом
индивидуально по результатам эффективности для каждого пациента.
Силиконовый, текстильный чехол или эластичное бинтование применяются
ежедневно. Чехол или повязка находится на культе весь день, снимается на
период ночного сна. Если пациент спит днем, эластичный бинт на это время
снимается. Недопустимо применение эластичного бинта во время бессознательного
состояния пациента (каким, например, является сон), во избежание
перекручивания бинта. С силиконовым чехлом ситуация проще – забыв снять его
на ночь, пациент проспит с ним без ощутимых последствий, единственно – культя
не получит свою порцию ночного отдыха.
Силиконовый чехол нуждается в ежедневной гигиенической обработке. После
окончания использования (вероятно перед сном) его следует вымыть с детским
мылом или со специальным очищающим средством. Чехол сушится в течение ночи
естественным образом с помощью поролоновой вставки (как правило, входит в
комплект) вдали от отопительных приборов.
Текстильный чехол и эластичный бинт подлежат обычной стирке.
3. Специальная ЛФК культи
После потери сегмента конечности у человека наблюдается своеобразная реакция
мышц: тонус мышц-сгибателей культи начинает доминировать над тонусом
мышц-разгибателей. Цель данной компенсаторной реакции природы – создать
большую площадь опоры на сохранившийся сегмент конечности (на случай падения,
опоры согнутым коленом). В результате, в ближайшее время после ампутации,
возникает так называемая сгибательная установка в коленном суставе.
Объективно это представлено «уведением» нижнего отдела культи голени назад
(«подгибание под себя»).
Если сгибательная установка в коленном суставе (голень с трудом разгибается в
колене) возникнет и перерастет со временем в сгибательную контрактуру (голень
не может полностью разогнуться в колене), вызовет она при протезировании
проблемы следующего плана: протезист при построении схемы протеза вынужден
будет увести нижнюю часть культеприемника назад на величину определяемого
градуса контрактуры. Чем более градус контрактуры, тем менее функциональным
окажется рычаг голени и тем более пострадает косметичность протеза.
Для профилактики сгибательной установки колена, как правило, достаточно
следить за возможностью полного выпрямления голени в коленном суставе и
поддерживать это состояние периодическими маховыми движениями.
Если же пациент отмечает тенденцию к формированию сгибательной установки в
колене, следует немедленно начать упражнения по тонизированию передней группы
мышц бедра.
Начать упражнения желательно после полного заживления рубца культи, но
возможно и ранее по решению врача ЛПУ, знающего особенности заживления
послеоперационного рубца и общее состояние пациента.
цель ЛФК – повысить тонус мышц разгибателей голени (сделать сильнее, чем их
антагонисты - сгибатели).
методика: в положении сидя или лежа (другое удобное положение)
- упражнение с полотенцем: полотенце лежит на передней поверхности культи
голени, руки пациента держат края полотенца и тянут его назад к ягодицам,
стараясь согнуть колено. Голень препятствует этому напряжением передней
группы мышц.
Упражнения производятся с нарастающей изо дня в день продолжительностью и
частотой: начать с 1-3-х минут 2-3 раза в день, довести до 3-5 минут 5-7 раз
в день.
Также важно при этом контролировать свободу полного сгибания колена.
В случае сформировавшейся контрактуры коленного сустава приходится прибегать
к методикам редрессации (механическая силовая разработка), которые не всегда
являются успешными.
Краткое обобщение рекомендаций:
(последовательность действий)
1) После выписки из стационара ЛПУ, в котором была произведена ампутация,
обратите внимание на степень подвижности коленного сустава культи. Обнаружив,
что он разгибается с трудом, начните упражнения по разработке сгибательной
установки в суставе (специальная ЛФК культи), если позволяет состояние
послеоперационной раны. При подозрении на неполное разгибание в колене,
обратитесь за консультацией к врачу.
2) После снятия повязки с культи обратитесь к протезисту с целью осмотра,
оценки перспектив протезирования, получения рекомендаций по подготовке к
предстоящему протезированию, достижения договоренности о проведении
протезирования.
3) Полное заживление раны (ран) на культе.
4) Ношение силиконового чехла и (или) применение альтернативы. Параллельно
массаж рубца.
5) Протезирование.
А.С.Венько |
