Зеленогорский сайт людей сограничеными возможностями здоровья

О чем должен знать застрахованный в системе ОМС

12 мая 2010 г. представителям ведущих СМИ была представлена «Памятка застрахованному в системе обязательного медицинского страхования», разработанная и изданная Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Начальник управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования С.Г. Кравчук информировала о деятельности ФОМС по защите прав застрахованных граждан.

Обязательное медицинское страхование в нашей стране обеспечивает равные возможности в получении бесплатной, своевременной и качественной медицинской и лекарственной помощи за счет средств ОМС всем гражданам и на всей территории Российской Федерации. Федеральный фонд ОМС реализует государственную политику в области ОМС.

К сожалению, в настоящее время граждане не всегда знают о своих правах и обладают недостаточной информацией о возможностях, предоставляемых системой ОМС.

«Не все знают о том, что, к примеру, для вызова скорой медицинской помощи наличие полиса ОМС не является необходимым, более того, скорая медицинская помощь оказывается не только гражданам РФ, а всем, кто в ней нуждается», – пояснила С.Г. Кравчук.

По полису ОМС граждане могут получить медицинскую помощь в любом субъекте Российской Федерации. Страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС принимают все меры для того, чтобы полис действительно был документом, удостоверяющим право гражданина на бесплатную медицинскую помощь. Помощь должна быть оказана там, где она необходима пациенту, а оплата медицинских услуг страховой компанией проводится по месту страхования.

При этом в страховую компанию или территориальный фонд ОМС с любым вопросом или жалобой человек может обратиться не только по месту оформления полиса, но и в любом российском городе, где у него возникли трудности. Во многих страховых компаниях сегодня работают круглосуточные телефонные службы, где можно получить ответы на основные вопросы: являются ли предложенная услуга или лекарство платными, имеет ли право лечебное учреждение отказать вам в той или иной услуге и пр.

Каждый обладатель полиса ОМС имеет право не только на выбор страховой компании и лечебного учреждения, но и конкретного специалиста. В случае загруженности врача сверх нормы, пациент должен получить своевременную консультацию специалиста данного профиля в другом медицинском заведении.

В памятке, разработанной и выпущенной ФОМС, содержится информация по основным вопросам, которые могут возникнуть у обладателя полиса ОМС. В какие лечебные учреждения можно обращаться? Что делать, если в поликлинике требуют оплату? Можно ли вернуть деньги, если пациент был вынужден заплатить за услуги и лекарства? Как действует полис ОМС, если обратиться за помощью пришлось не по месту прописки? Памятка содержит ответы на эти и многие другие вопросы, а также перечень и контакты территориальных фондов ОМС субъектов РФ.

В том случае, если застрахованный получает отказ в предоставлении бесплатных медицинских услуг, испытывает трудности с получением полиса ОМС, его интересы защищает специально созданная для рассмотрения обращений граждан организация – межрегиональный координационный совет по организации защиты прав граждан в системе ОМС, который изучает опыт работы субъектов РФ по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС и разрабатывает методические рекомендации по ее совершенствованию.

«В настоящее время координационный совет или коллегиальные структуры, выполняющие аналогичные функции действует в 80-ти субъектах РФ. В состав этих организаций обязательно входят представители уполномоченных по правам человека, представители системы здравоохранения, медицинских страховых компаний, и научных организаций», – пояснила С.Г.Кравчук.

Граждане довольно часто обращаются с вопросами и жалобами о работе системы ОМС. За 2009 год Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями рассмотрено 15,8 млн. обращений. 86,3% от общего количества обращений составляют заявления о выдаче или обмене медицинского полиса. Координационный совет отмечает постепенное снижение количества жалоб. В 2009 году было зарегистрировано 70 344 жалобы, или 0,5% от общего количества обращений, в 2008 году жалобных обращений было 86 708, что составило 0,7%.

Наибольший процент жалоб, как и в прежние годы, приходится на вопросы взимания денежных средств за медицинскую помощь и лекарственные препараты по программам ОМС, условия организации работы медицинских учреждений, сроки ожидания поликлинической и стационарной медицинской помощи, лекарственное обеспечение, и отказы в медицинской помощи. Каждое обращение рассматривается координационным советом в соответствии с законодательством, при необходимости проводятся экспертизы качества оказания услуг.

Поводом для проведения экспертизы является не только поступление жалобы, но и случаи летальных исходов и получения степени первичной инвалидности в медицинских организациях. В 2009 году проведено порядка 3 млн. экспертиз качества оказания медицинской помощи. По каждому рассматриваемому случаю принимаются решения: пациентам возвращаются необоснованно взятые деньги, применяются соответствующие санкции к врачам и сотрудникам медицинских учреждений (вплоть до увольнения), допустивших нарушение договора ОМС.

За грубые нарушения условий договора с лечебных учреждений взыскиваются средства. В течение 2009 года взыскано порядка 13 млрд. рублей. Около 75% данной суммы взыскано по организации медицинской помощи, 25% – по ее качеству. Все средства возвращаются в страховые медицинские организации для оплаты счетов в рамках системы ОМС. Страховые медицинские организации не только оплачивают счета лечебных учреждений, но и контролируют качество оказания медицинской помощи, организуют проведение экспертиз и следят за соблюдением прав застрахованных на получение квалифицированной и своевременной бесплатной помощи.

В настоящее время в системе ОМС большое внимание уделяется информированию граждан: представители фондов выступают в СМИ, выпускаются и распространяются информационные справочники и буклеты, размещаются информационные стенды в лечебных учреждения и публичных местах.

Если гражданину необходима консультация или у него имеются жалобы на медицинское обслуживание, в первую очередь необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию, оформившую полис ОМС (ее телефон обязательно должен быть указан на полисе). В территориальные фонды ОМС вы можете обращаться как с вопросами по работе системы ОМС, так и с жалобами на неполучение помощи. Контакты всех территориальных фондов ОМС указаны в «Памятке застрахованному в системе обязательного медицинского страхования».

Источник: ГК РЕМЕДИУМ

http://www.help-patient.ru/news/